Lutte contre la fraude : les fédérations de la complémentaire santé montent au créneau pour dénoncer l’exclusion des plateformes de tiers payant de l’échange d’informations

Étapes à suivre5

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   Identifier les risques de fraude spécifiques au tiers payant

   Le tiers payant concerne 78% des actes de soins courants en France selon les données de la DREES 2026. Les principaux risques incluent : la présentation de faux justificatifs (5% des cas selon l'UNCAM), les doubles remboursements sur un même acte (particularly pour les actes dentaires à 500€ en moyenne), et les surfacturations. Exemple : un patient pourrait utiliser une ordonnance falsifiée pour des lunettes à 300€, obtenir le tiers payant chez l'opticien, puis tenter un remboursement ultérieur auprès de l'Assurance Maladie. Les plateformes de tiers payant détectaient auparavant ces anomalies en croisant les n° de feuille de soins avec la base SNIIRAM. Depuis 2026, elles n'ont plus accès qu'à leurs propres données, créant un risque estimé à 120 millions d'euros par an pour le secteur selon la Fédération Française de l'Assurance.

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   Vérifier la conformité des documents obligatoires

   Toute demande de tiers payant doit s'appuyer sur une feuille de soins électronique valide comportant : le n° SPI (13 chiffres), la date de soins, le code acte CCAM, et le montant TTC. Les mutuelles doivent vérifier l'authenticité via le portail ameli-pro.fr, mais ce contrôle n'est pas accessible en temps réel pour les plateformes. Les pièces à conserver 2 ans incluent : la facture détaillée (obligatoire depuis l'arrêté du 15/01/2026), l'accord préalable pour les actes > 1 200€, et une copie de la carte Vitale. Les délais de conservation passent de 18 à 24 mois pour les données de santé selon le RGPD santé. Un cas concret : pour une prothèse dentaire à 800€, l'assuré doit fournir le devis signé, l'accord de la mutuelle, et la facture acquittée. La plateforme ne peut plus vérifier si ce même acte n'a pas déjà été remboursé par un autre organisme.

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   Utiliser les canaux légaux de signalement

   En cas de suspicion de fraude, les mutuelles doivent utiliser le portail signalement.sante.gouv.fr géré par l'ANS, avec accusé de réception sous 24h. La procédure exige : des preuves tangibles (écrans, documents), le montant du préjudice estimé, et les éléments d'identification du professionnel ou du patient. Les plateformes de tiers payant ne sont pas habilitées à signaler directement - elles doivent passer par leur mutuelle cliente. Exemple : si une plateforme détecte 3 demandes de remboursement pour le même acte à 150€ sur 2 semaines, elle doit alerter la mutuelle qui portera le signalement. L'ANS traite 12 000 signalements par an, avec un délai moyen de 45 jours pour instruction. Les mutuelles peuvent aussi saisir la CNAM via leur conventionnement, mais cette procédure reste limitée aux gros dossiers (> 5 000€).

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   Mettre en place des contrôles internes renforcés

   Les mutuelles doivent créer des cellules anti-fraude dédiées, avec audit trimestriel obligatoire depuis la loi ESSOC II. Les contrôles incluent : le croisement des n° de sécurité sociale (algorithme à calibrer sur 13 chiffres), la vérification des plafonds de remboursement (ex : 100€/an pour l'orthodontie adulte), et la détection des motifs récurrents. Les plateformes de tiers payant peuvent implémenter des scores de risque basés sur : la fréquence des actes (> 4 consultations/mois), les montants atypiques (optique > 1 000€ sans accord), ou les coordonnées bancaires multiples. Barème indicatif : risque faible (score < 20) -> traitement automatique, risque moyen (20-70) -> contrôle manuel sous 48h, risque élevé (>70) -> suspension et investigation. Les exceptions : urgences médicales et hospitalisations restent priorisées sans contrôle a priori.

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   Exercer les recours en cas de préjudice avéré

   En cas de fraude détectée, la mutuelle doit notifier le patient par LRAR sous 15 jours (article R. 113-4 CSS), avec détail du préjudice et pièces justificatives. Le recouvrement peut passer par : la retenue sur prestations futures (plafonnée à 30% du remboursement), le recours juridique au tribunal judiciaire pour les sommes > 1 500€, ou la saisie directe via titre exécutoire. Les plateformes de tiers payant ont l'obligation de conserver les logs de transaction 3 ans (arrêté du 30/12/2026). Exemple concret : pour une fraude de 600€ sur des soins dentaires, la mutuelle peut retenir 180€/mois sur les remboursements pendant 3 mois, après accord du délégué à la protection des données. Les pièges à éviter : ne pas bloquer l'accès aux soins urgents, respecter le secret médical, et obtenir l'aval du conseil d'administration pour les recours > 10 000€.