- 6,2% des remboursements santé font l'objet de fraudes présumées en France
- Délai moyen de traitement des signalements : 30 jours par la CPAM
- Amendes jusqu'à 375 000€ pour fraude avérée à l'assurance maladie
L'Assurance Maladie a détecté 1,2 milliard d'euros de fraudes présumées en 2025, soit 6,2% du total des remboursements, selon le rapport annuel de la CNAM. Les fraudes les plus courantes incluent les faux documents médicaux, les facturations de soins non réalisés et les usurpations de droits. En 2026, la loi renforce les contrôles avec l'application du décret n°2025-783 du 1er juillet 2025, publié sur Légifrance, qui oblige les professionnels de santé à vérifier systématiquement l'identité des patients. Pour les assurés, la première protection consiste à consulter régulièrement leur compte Ameli pour vérifier l'exactitude des remboursements. Toute différence entre les soins reçus et les remboursements doit immédiatement alerter. Par exemple, si vous consultez un généraliste (tarif conventionné à 26,50€) mais voyez un remboursement de 58€ pour une consultation spécialiste, cela peut indiquer une fraude. Les pharmacies peuvent également être concernées par des facturations de médicaments non délivrés. En cas de suspicion, l'assuré doit contacter sa Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) par courrier recommandé avec accusé de réception, en joignant les preuves disponibles (feuilles de soins, ordonnances, factures). La CPAM dispose alors de 30 jours pour accuser réception et de 90 jours maximum pour mener l'enquête. Si la fraude est avérée, les sanctions pénales peuvent aller jusqu'à 5 ans d'emprisonnement et 375 000€ d'amende selon l'article L.113-2 du Code de la sécurité sociale. Les assurés victimes peuvent également porter plainte auprès du procureur de la République pour usurpation d'identité ou falsification de documents administratifs. Depuis 2025, une plateforme dédiée sur ameli.fr (ouvre dans un nouvel onglet) permet de signaler électroniquement les anomalies, avec accusé de réception immédiat. Pour les professionnels de santé impliqués dans des fraudes, l'Assurance Maladie peut suspendre les remboursements et radier de l'ordre professionnel. Un cas concret : en janvier 2026, un réseau de 5 pharmacies parisiennes a été condamné pour avoir facturé 1,3 million d'euros de médicaments non délivrés à 800 patients, avec remboursement intégral des sommes aux assurés et amendes de 250 000€ par pharmacie. La vigilance des assurés reste la première barrière contre ces fraudes qui impactent le budget global de la sécurité sociale.
Étapes à suivre
- 1
Vérifier ses remboursements sur son compte Ameli
Connectez-vous mensuellement sur votre compte Ameli pour comparer les soins reçus et les remboursements. Vérifiez notamment : la date exacte des soins, le type d'acte (consultation, examen, pharmacie), le montant remboursé et le nom du professionnel. En 2026, 92% des fraudes détectées concernaient des écarts entre l'acte déclaré et l'acte réalisé. Notez toute incohérence, par exemple un remboursement pour une consultation chez un spécialiste alors que vous avez vu un généraliste (écart type : 26,50€ vs 58€). Conservez toutes vos feuilles de soins et factures pendant 2 ans minimum, délai de prescription pour les contrôles de l'Assurance Maladie selon l'article R.133-2 du Code de la sécurité sociale. Signalez immédiatement toute erreur à votre CPAM par message sécurisé via ameli.fr, avec les pièces justificatives numérisées.
- 2
Signaler une fraude présumée à sa CPAM
Rassemblez les preuves : feuilles de soins, ordonnances, factures, emails et tout document prouvant l'écart. Rédigez un courrier détaillé à votre CPAM en recommandé avec AR, précisant : vos coordonnées complètes (numéro de sécurité sociale, adresse), les dates des faits, le nom et l'adresse du professionnel suspecté, la nature de la frause présumée et le montant concerné. Joignez les copies des preuves. La CPAM accuse réception sous 30 jours ouvrables et ouvre une enquête. Selon le décret 2025-783, elle doit vous informer de l'avancement sous 90 jours maximum. En parallèle, signalez sur la plateforme dédiée d'ameli.fr qui génère un numéro de suivi. Pour les urgences (usurpation d'identité active), contactez le 36 46 (service gratuit + prix appel) depuis un poste fixe.
- 3
Porter plainte auprès du procureur de la République
Si la frause implique une usurpation d'identité ou des falsifications de documents, déposez plainte au tribunal judiciaire de votre domicile. Joignez : la copie de votre signalement à la CPAM, l'accusé de réception, les preuves collectées et une copie de votre carte d'identité. La plainte pour usurpation d'identité (article 226-4-1 du Code pénal) peut entraîner jusqu'à 1 an d'emprisonnement et 15 000€ d'amende pour le fraudeur. Pour les fraudes supérieures à 10 000€, le parquet ouvre systématiquement une enquête. Vous pouvez vous constituer partie civile pour demander des dommages-intérêts. Les associations de patients agréées (liste sur service-public.fr) peuvent vous accompagner gratuitement dans cette démarche. Conservez le récépissé de plainte pour le transmettre à votre CPAM.
- 4
Suivre le processus de remboursement et indemnisation
Une fois la fraude confirmée par la CPAM, vous recevez un courrier officiel détaillant les montants indûment perçus en votre nom. L'Assurance Maladie procède au reversement des sommes within 60 jours sur votre compte bancaire, avec les intérêts légaux au taux de 4,47% depuis janvier 2026 (décret n°2025-1587). Si le professionnel de santé a été condamné pénalement, vous pouvez demander des dommages-intérêts supplémentaires pour préjudice moral lors du procès pénal. Pour les fraudes complexes impliquant plusieurs patients, l'Assurance Maladie peut proposer une indemnisation groupée. Vérifiez que tous les remboursements frauduleux ont été identifiés sur les 24 mois précédents (délai de prescription). Signalez tout nouveau élément à votre CPAM même après le règlement.
- 5
Renforcer la protection de ses données de santé
Activez la double authentification sur votre compte Ameli et changez votre mot de passe tous les 3 mois. Ne communiquez jamais votre numéro de sécurité sociale par téléphone ou email non sécurisé. Vérifiez que les professionnels de santé demandent systématiquement votre carte Vitale et une pièce d'identité depuis l'entrée en vigueur du décret 2025-783. Signalez toute demande suspecte à l'Ordre des médecins ou à la CPAM. Utilisez le service alerte fraude d'Ameli qui notifie par SMS tout remboursement supérieur à 300€ ou pour un spécialiste non consulté récemment. Pour les personnes vulnérables (seniors, handicapés), mandatez un proche via le formulaire Cerfa 13847*01 pour surveiller les remboursements. Consultez régulièrement le fichier national des professionnels de santé suspendus ou radiés sur service-public.fr/ordre-medecins.
Conseils pratiques
- Consultez votre compte Ameli mensuellement : 80% des fraudes sont détectées par les assurés vigilants (source : CNAM 2025)
- Conservez toutes les feuilles de soins 2 ans minimum : délai de prescription des contrôles
- Utilisez le service alerte SMS d'Ameli pour les remboursements supérieurs à 300€
Points d'attention
- Ne communiquez jamais votre numéro de sécurité sociale par téléphone : les escroqueries par phishing ont augmenté de 40% en 2025
- Une frause non signalée peut entraîner votre radiation temporaire de l'assurance maladie pour complicité présumée
Questions fréquentes
Que faire si je reçois un remboursement pour un soin jamais reçu ?
Signalez immédiatement à votre CPAM par courrier recommandé avec les preuves. L'Assurance Maladie doit investigation sous 90 jours maximum et vous remboursera les sums indûment perçues en votre nom. Conservez le remboursement frauduleux sur un compte séparé en attendant la régularisation.
Quel délai pour signaler une frause à l'assurance maladie ?
Délai maximum de 2 ans à partir de la date des faits, selon l'article R.133-2 du Code de la sécurité sociale. Agissez rapidement car les preuves disparaissent avec le temps. La CPAM accuse réception sous 30 jours et doit conclure son enquête dans les 90 jours suivants.
Quelles sanctions pour un professionnel de santé fraudeur ?
Jusqu'à 5 ans d'emprisonnement et 375 000€ d'amende pour frause avérée, plus la radiation de l'ordre professionnel et l'interdiction d'exercer. Depuis 2026, les pharmacies frauduleuses risquent également la fermeture administrative immédiate par l'ARS.
Comment vérifier l'authenticité d'un professionnel de santé ?
Consultez le tableau de l'Ordre des médecins ou des pharmaciens sur service-public.fr/annuaires-sante. Vérifiez que le numéro RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé) figure sur la plaque et les documents. Méfiez-vous des professionnels sans numéro RPPS valide.
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